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明升体育藥業002750
80.660
不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息,明升体育將做好信息維護與保密! 2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目,并用藥信🍌息如該內容無法獲得,可填寫為不詳或自定義內容; 3.若可提供不良反應報告表,可直接通過附件形式上傳填報; 4.請您留下聯系方式,便于明升体育及時與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過敏史:
*既往藥品不良反應:
*不良反應:
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準文號:
**生產廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結束時間:
*用藥持續時間:
(分/小時/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準文號:
*生產廠家:
*治療疾病:
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
*用藥結束時間:
用藥持續時間:
(分/小時/天)
不良反應
*不良反應名稱:
*不良反應開始時間:
*不良反應結束時間:
*嚴重性:
*結果:
  • 痊愈
  • 好轉
  • 未好轉
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應過程描述:
報告人信息
您是否愿意留下上報信息,方便明升体育核實并為您提供更好地服務:
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附件(藥品照片、原始病例或其他相關材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等